В.Аш ДІМ
Контакти
Заповніть, будь ласка, форму
Анкета
Дайте, будь ласка, відповіді на наведені нижче запитання.
Ваші відповіді допоможуть нам зробити Ваше проживання більш комфортним. Заздалегідь вдячні! Керівництво пансіонату «Ваш Дім».
ПІБ мешканця
E-mail
Номер телефону
Дата народження
Вік мешканця
Стать
ПІБ піклувальника або родича
Телефон піклувальника або родича
Телефон лікаря (з ким підписана «Декларація»)
Яка буде кількість мешканців
– +
Оберіть варіант розміщення
Дата заселення (якщо заплановано)
Дата виїзду (якщо заплановано)
Чи вакциновані Ви від Covid-19?
Чи робили Ви тест на антитіла? Який результат?
Як довго Ви плануєте пробути у нас?
Чи є у Вас лікарські призначення?
Чи потрібний Вам спеціальний/особливий/медичний догляд?
Чи потрібний Вам постійний/цілодобовий догляд? Персональна та цілодобова доглядальниця?
Чи потрібні Вам санітарні послуги?
Чи страждаєте Ви на алергію? Якщо так, то на що у Вас алергія?
Чи потрібні Вам розпорядження дієтолога / особлива дієта?
Ваш нормальний тиск та пульс?
Чи потрібна Вам реабілітація?
Чи потрібна Вам консультація психолога?
Чи потрібні Вам спец-масажі?
Який би Вас влаштував режим дня/графік?
Як волієте проводити вільний час?
Чого нового ви б хотіли навчитися?
Чи хотіли б Ви відвідувати оперу, музеї, виставки, концерти?
Чи захоплюєтеся Ви танцями? Пілатес?
Які Ви любите ігри?
Що б Ви хотіли взяти із собою з дому?
Хто ви за професією? Ваше місце роботи? (за бажанням)
Як Ви бачите своє проживання у нас? Напишіть будь ласка пару речень.
By clicking the button, you consent to the processing of personal data and accept our privacy policy